Plicní otok

Musím říci, že to, co jsem prožil pod vodou letos v srpnu, nemohu přirovnat k ničemu, s čím jsem se setkal za 57 let svého života. Snad zlomek této příhody byl srovnatelný s pocitem bezmocnosti a s "čekáním" konce, když jsem "dlouho letěl" s autem ze zatáčky mimo vozovku. To mi bylo osmnáct a jednalo se asi o sekundu.

Předesílám, že jsem nejen lékař obeznámený s problematikou potápění, ale i prakticky ho zabezpečuji (vojáci), včetně denní práce s přetlakovou komorou. O svůj zdravotní stav se starám a beru několik léků (krevní tlak, lipidy, prostata). Mám každoročně platný posudek nejen pro sportovní potápění, ale i pro zdravotní způsobilost k práci v riziku přetlaku (skupina 3 - tj. do 40 m) z pracovního lékařství. Proč jsem se nezačal potápět dříve než v 55 letech, vlastně nevím a docela mne to mrzí. Mohl jsem již mít řadu zkušeností a dále popisovaná nehoda by se nestala.

Prolog

Po dvou letech středně aktivního potápění (60 ponorů) jsem se rozhodl letos pokročit a získat CMAS P** + Nitrox. Teorie byla snadná, testy jsem měl bez chyb. Praktické úkony na Slapech počátkem srpna mi dělaly určitý problém. Zejména souhra ve dvojici. Výstup i s bezpečnostní zastávkou jsem ještě, hlavně díky klidnému buddymu, taktak zvládl. Ovšem vynesení bezvládného potápěče z více než 20 m s dodržením výstupové rychlosti se mi opakovaně nedařilo. Hlavně mi vadilo, že jsem vůbec neviděl na počítač a odhad rychlosti se pak samozřejmě příliš nedařil. Vzhledem k vyčerpání vzduchu jsme toho nakonec nechali. Ještě jsem si dal přeplavání Slap s plnou výstrojí od přístaviště k náplavce a zpět. Náročné, ale dalo se. Dohodli jsme se pak s instruktorem na nutnosti opakování cviku koncem prázdnin.

Nehoda (10. 8. 2010)

Cítil jsem se plný optimizmu k "opravné" zkoušce ve vynášení. Pravda, byl jsem určitě nervózní, abych to už měl za sebou a neudělal si ostudu. V 19 h jsme zahájili ponor na Slapech (náplavka - voda 17°C, viditelnost cca 2 m). Měl jsem vynášet svého obvyklého buddyho. Výstroj nás obou byla podobná - neoprén 7 mm, monolahev 15 l, křídlo, dvě nezávislé automatiky. Vše probíhalo pod přísným okem instruktora, což mne však moc neuklidňovalo, ale spíše znervózňovalo.

Zanoření proběhlo v pohodě. Ale vynášení nemohoucího z 16 m se stále nedařilo. Přiblížil jsem se ke kolegovi ležícímu na břiše, ufoukl jsem maximum vzduchu ze svého křídla a nafoukl to jeho (objem 15 l). Ovšem ani při maximálním nafouknutí křídla "postiženého" jsme se neodlepili ode dna, a tak jsem ještě přidal intenzivní práci nohou. Lehce jsme se nadzvedli, ale zase se propadli hlouběji. Na nafukování vlastního křídla jsem úplně zapomněl. Zcela vyčerpán jsem se asi po 4 min oddělil od buddyho a signalizoval, že končím.

To mi ale už nebylo vůbec dobře. Dýchal jsem stále rychle a přesto jsem měl pocit nedostatku vzduchu. Pak se přidalo zatmění před očima a nastala úplná slepota. To mě zcela rozhodilo. Považoval jsem to za následek hyperventilace. Chtěl jsem pomalu stoupat, ale nic jsem neviděl. Rozhodl jsem se stoupat, aniž jsem mohl odhadovat rychlost. Neustále jsem měl na mysli - "vydechovat, vydechovat" (vím, co je barotrauma plic). Stoupání mi připadlo nekonečné! Už jsem měl pocit, že tam asi zůstanu. A to se pralo s myšlenkou "přece se musím nakonec nějak vynořit". A "vydechovat, vydechovat", konečně světlo a hladina. Po vynoření se mi začalo dýchat snad ještě hůře a byl jsem celkově tak slabý, že jsem stěží volal na břeh o pomoc, natož abych ještě plaval. Byl jsem údajně bledý až šedý a pokašlával jsem. Kolegové mne dovlekli na mělčinu a rozepnuli oblek. To už jsem se trochu uklidnil a pozoroval své příznaky. Kromě úplné vyčerpanosti jsem byl dušný a zřetelně jsem slyšel "bublání" v hrudníku při každém dechu (odborně - chropy vlhkých bublin), pulz jsem měl určitě přes 100/min. Usuzoval jsem na otok plic, barotrauma jsem vzhledem k postupnému menšení dušnosti, vyloučil. Svědčilo pro to i lepší dýchání vsedě, vleže se stav horšil! Když mi instruktor přinesl kyslík (5 až 10 min od vynoření), dušnost začala ustupovat výrazněji. Tak jsem odmítl nabízené přivolání záchranné služby. Ujasnilo se také, proč jsem nic neviděl: baterka nesvítila. Že jsem měl s sebou záložní světlo (příp. mohl přímo osvětlit počítač), o tom jsem ve stresu pod vodou vůbec neuvažoval.

Asi po půl hodině jsem se cítil již celkem dobře a měl jsem údajně normální barvu, tak jsme se přesunuli do restaurace (mé auto řídil buddy). Tam jsem si dal s chutí polévku a čaj. Necítil jsem se však úplně fit. Asi po 2 hodinách od nehody jsme přijeli do Prahy. Pár kilometrů domů jsem řídil již sám. Poslech vlastních plic fonendoskopem mně potvrdil diagnózu plicního otoku - byly slyšet tzv. vlhké fenomény.

Večer jsem ještě stáhl profil ponoru z počítače (XP5 Seeman Sub) a zažil jsem další šok! Rychlý výstup jsem sice asi v 16 m zastavil, ale pak jsem zřetelně padal dolů až na dno do 33 m. Tam jsem zůstal asi 3 min (ležet?) bez změny hloubky. Pak jsem raketově stoupal (30 m/min). To jsem absolutně netušil. Znamenalo to, že jsem strávil přes 3 min ve větší hloubce v bezvědomí a pak teprve naslepo stoupal.

Před spaním jsem byl samozřejmě trochu rozrušen, tak jsem požil tabletu na uklidnění a přidal jednu tabletu močopudného léku. Noc proběhla již v klidu a spal jsem docela dobře.

Druhý den ráno v 6 hodin jsem nad plícemi slyšel opravdu jen ojediněle "bublinku" a cítil se snad jen trochu fyzicky slabší. Navštívil jsem pro jistotu internu a nechal se vyšetřit (asi 12 h po nehodě), již na mně nic moc pozoruhodného nenašli (poslech, RTG srdce+plíce, EKG, ultrazvuk srdce, spirometrie). Řada maličkostí, bez mého vyprávění, by byla považována za odchylky v rámci normy. Diagnóza byla odeznívající plicní otok a preventivně jsem měl užíval týden antibiotika, jeden z léků s vlivem na krevní tlak mi byl vysazen. Po vyšetření (asi 14 h po nehodě) jsem si šel ještě asi 3 km do mírného kopce (Dejvice-Střešovice). Při tomto "testu" jsem pociťoval snad nepatrně větší únavu než jindy (nebo jsem si to namlouval?). Jiné příznaky nebo potíže jsem již neměl.

O příhodě se v rámci našeho potápěčského klubu debatovalo, zejména mezi přímými účastníky. Tak jsme dali dohromady profily ponorů a ty jsou zjednodušeně (různé počítače) uvedeny na obrázku:

Pro vysvětlení:
Vynořovali jsme se každý samostatně. Po puštění buddyho se tento (zcela nafouknut) oddělil od skupiny - začal ale upouštět a ubrzdil. Já jsem se pak díky rychlému výstupu a zhasnuté svítilně ztratil z dohledu instruktora také směrem nahoru. Viditelnost byla 2-3 metry.

Po 14 dnech jsem byl na interní kontrole včetně opakování RTG - vše bylo normální. Tento zážitek měl určitě delší vliv na psychiku (asi tzv. posttraumatická stresová reakce). Zhruba 14 dnů jsem opravdu dost často na událost myslel, zejména večer před spaním se mi vše znovu promítalo (občas nutné léky na usnutí). Ale celkem se to postupně srovnávalo, aniž jsem potřeboval psychologickou nebo trvalou lékovou pomoc.

Další potápění

Trochu jsem měl psychické zábrany k dalšímu potápění. Proto jsem si nejdříve navrhl jakousi simulaci dekompresního ponoru v přetlakové komoře do 40 m na 54 min, kdy jsem si měřil krevní tlaky a pulz. Vše bylo v běžných mezích.

První ponor po nehodě jsem absolvoval na tomtéž místě 8. září (4 týdny po nehodě) se svým buddym ("vynášený"). Trochu jsem měl předem obavy, ale vše probíhalo bez problémů (max. 34 m, 42 min, 18°C). To mne uklidnilo. Počátkem října jsem se ještě účastnil výcviku vojenských potápěčů ve studené Slezské Hartě. 10. října proběhlo konečně závěrečné vynášení bezvládného potápěče v rámci dokončení P**. Napoprvé to nešlo, ale postupným opakováním cviku jsem se zlepšoval. Nakonec "s odřenýma ušima" jsem kýžené mety dosáhl. Další potápění probíhalo bez problémů (nyní 82 ponorů).

Lékařské literární zdroje

Na běžně dostupných zdrojích pro potápěče lze nalézt o plicním otoku asi jen půl stránky. Celkem jsem v lékařské literatuře (PubMed 1989 - 2010) objevil 16 prací v souvislosti s přístrojovým potápěním, 9 při potápění na nádech a 7 u plavců. První zmínka o plicním otoku u potápěčů je skutečně až z roku 1989!

Co je pro tyto publikace společné? (přístrojové potápění):

Autoři uvádějí poměrně málo případů výskytu. Většinou konstatují, že toto postižení je podhodnocené, málo dokumentované, často přehlédnuté nebo překryté jinou diagnózou. Smrt pod vodou si podle těchto prací dovoluji odhadovat do10% případů výskytu plicního otoku. Příčiny ani průběh postižení u zcela zdravých potápěčů není zcela jasný, předpokládá se řada spolupůsobících faktorů.

V plicní kapilárách se zvyšuje vysoký tlak (zvýšením objemu a rezistence), dochází k regionálním odlišnostem průtoku krve (polohou těla a srdečním výkonem), dochází k úniku kapaliny mimo krevní řečiště až do plicních sklípků. V dýchacích cestách narůstá odpor (hustota a turbulence plynu, větší dechová práce) a dochází k redukci provzdušnění plic. V důsledku toho klesá nasycení krve kyslíkem (hypoxie) a zvyšuje se obsah oxidu uhličitého (hyperkapnie). V chladu se začínají stahovat periferní cévy (vasokonstrikce), což má za následek zvyšování krevního tlaku a tím vyšší zátěž srdce. Fyzická, ale zdá se i psychická zátěž jenom prohlubuje problémy. Někdo má snad k tomuto stavu i nějaké konstituční předpoklady, o čemž svědčí u některých jedinců opakování plicního otoku. Vyšší věk je spíše přitěžující okolností. Někteří autoři zmiňují i možnost vlivu dlouhodobého efektu potápění, léků, pohlaví i dalších faktorů. Práce publikované letos poukazují na větší rizika vzniku plicního otoku u trimixových ponorů i při užití uzavřených okruhů. Existuje snad větší kumulační efekt (větší hloubky, plicní toxicita kyslíku), ale to není jasné. I bezproblémový hluboký ponor (60-80 m) znamená snížení stažitelnosti levé srdeční komory, redukci difúzní plicní kapacity, snížení tepenné saturace kyslíku a plicní extravaskulární akumulaci vody (zjistitelnou ultrazvukem) ještě 2-3 hodiny po ponoru! Zatímco známé dekompresní bubliny v žilách mizí už za 40 min!

Kdy tedy plicní otok nejčastěji nastává? Významný faktorem je asi teplota, voda měla průměrně 15°C. Také prvotně byl plicní otok přisuzován pouze vlivu chladu. Je ovšem popsán i při 27°C. Hloubky jsou obvykle střední mezi 21 - 37 m (hranice až 3 - 43 m). Ale možná to souvisí s obecnou četností ponorů do těchto hloubek. Zato nástup otoku plic je poměrně časný - průměrně za 12 min (2-25 min) od zahájení ponoru. Věk postižených je vyšší průměrně 48 let (37-61), 60% z nich byli muži. Asi výrazněji jsou postihováni potápěči léčení pro vysoký krevní tlak a poruchy tukového metabolismu (asi 50%?), možná i užívající preparáty proti shlukování krevních destiček (antiagregancia). To je ovšem dnes v podstatě běžná, profylaktická a preventivní léčba.

Příznaky plicního otoku jsou totožné s příznaky reálně nemocných se selháváním srdce, nejsou tedy specifické pro potápění. Patří sem (v pořadí četnosti): dušnost, kašel, úlevová poloha vsedě s využíváním všech pomocných dechových svalů (ortopnoe), vykašlávání pěnového hlenu, případně s příměsí krve, bolest hrudníku, ztráta vědomí a výjimečně smrt. Jelikož po ukončení stimulačního podnětu - ponoru, plicní otok poměrně rychle mizí, udává se za 8 - 48 hodin, může být pozdní diagnostika obtížná. Důležitá je anamnéza. Poslech plic lékařem by měl být uskutečněn co nejdříve a je možná rozhodující kvůli tomu, co dělat dál. Nějaké vysloveně specifické metody vyšetření nejsou. RTG plic (a spíše CT) samozřejmě ukáží rozsáhlejší otok.

Základem první pomoci je léčba normobarickým kyslíkem, přetlaková komora není indikována. Lékař může dále nasadit močopudné léky k lepšímu odvodnění. V nejtěžších případech se samozřejmě přistupuje k resuscitaci.

Závěr

Zastávám názor, že plicní otok se řadí mezi hlavní patologie potápěčské medicíny, vedle běžně uváděného barotraumatu, dekompresní nemoci a toxické efektu zvýšeného parciálního tlaku plynů.

Nehoda potvrdila "klasické" zásady pro každý ponor:

1. Vždy zachovávat klid, nepodléhat panice a přemýšlet!
2. Pozorovat průběžně svůj stav, zejména dýchání!
3. Nepřeceňovat síly a při vzniku potíží včas ukončit ponor!
4. Je dobré mít s sebou kyslík pro poskytnutí první pomoci (znám-li užití!)

Pro mě osobně je tato příhoda obrovská zkušenost, na kterou nikdy nezapomenu! Pokračuji dále v potápění v duchu rčení "co tě nezabije, to tě posílí".