COVID, covid, …

Původce onemocnění, virus SARS-CoV-2, nás jen tak neopustí. Dopad nemoci ve světě je rozsáhlý, počátkem února 2021 se nakazilo již přes 103 miliónu lidí, zemřelo přes 2,2 milióny, smrtnost byla 2,2% (1). V ČR je přes milión nakažených a 17000 úmrtí, smrtnost byla 1,66 % (2). Není zatím ani jasné, jak dlouho vydrží post infekční imunita, jak bude očkování účinné u dalších mutací apod. Je také příliš krátká doba výskytu COVID-19, než aby se dostatečně ověřily nějaké dlouhodobé efekty na zdravotní stav obecně, natož na potápění. Při těchto úvahách se někdy vychází i z analogie jiných dřívějších onemocnění způsobovaných koronaviry MERS a SARS-CoV-1 (3).

Virus SARS-CoV-2 může v těle infikovat a postihnout každou tkáň. Nejčastější cestou vniknutí jsou jednoznačně dýchací cesty a nejčastěji a nejvážněji postiženým orgánem jsou plíce. Ty jsou také nejvíce zatěžovány při potápění a postižení plic je i nejčastější příčinou úmrtí při potápění. Dopad COVID-19 na schopnost potápět se nemůže být zanedbatelný. V obrazu počítačové RTG tomografie plic (CT) vrcholí kolem desátého dne onemocnění charakteristické změny, které ale většinou do měsíce mizí. U těžkých průběhů nemoci tyto viditelné změny trvají déle. Difuzní kapacita prostupu plynů mezi krví a plicními sklípky klesá asi u 20% postižených pod 80% normálu. Nemocní mají pro dušnost celkovou slabost a sníženou fyzickou odolnost po zátěži. Možná, dle analogie ze SARS-CoV-1, až u třetiny osob by se mohla po akutní fázi COVID-19 vyvinout plicní fibróza (obecně neslučitelná s potápěním). Při dlouhodobém sledování postižených byly zřetelné RTG plicní změny průměrně ještě po 140 dnech. Pokud vznikla fibróza, stabilizovala se většinou po roce a dále zůstávala naštěstí dále beze změn. Předběžné výsledky po COVID-19 také ukazují na občasný vývoj fibrózy.

Potenciálními potížemi po COVID-19 při potápění je na prvním místě snížená odolnost fyzické zátěži pro zbytkové postižení plic. Požadavky na dechovou práci jsou při potápění vždy vyšší než na souši. Je to dáno zvýšeným dýchacím odporem automatik, imerzí (ležící polohou ve vodě) a vyšší hustotou plynů, působících jejich turbulentní proudění v plicích. Dále mohou zbytková postižení zvyšovat riziko plicního barotraumatu i ovlivňovat plicní kapiláry („bublinkový filtr“) a tím jinak bezpříznakové žilní bubliny propouštět do tepen.

K dalším často narušeným orgánům při COVID-19 patří srdce. Většinou postižení není přímé, ale je dopadem celkového zánětu, případně zvýšené srážlivosti krve. Projevy mohou být rozmanité od pouze laboratorně zvýšených biomarkerů, přes poruchy rytmu, nebo postižení věnčitých tepen, či záněty svalu nebo osrdečníku. Přímé může být postižení buněk výstelky (endotelu), které je také spojováno s vývojem dekompresní nemoci. Poznatky jsou ale jen od těžce postižených pacientů, kteří by se asi nikdy nepotápěli. Po lehkém průběhu COVID-19 je vždy vhodné otestovat nejdříve fyzickou zátěž na souši, ale stejně nelze vyloučit skrytá postižení (jako srdeční selhání a arytmie), která by se mohla projevit až ve vodním prostředí.

COVID-19 je také spojen vyšší srážlivostí krve a tím i výskytem žilních sraženinami (trombů) s možnými následnými vmetky (emboly) do tkání. Zdá se však, že toto trvá pouze po dobu akutního onemocnění.

Některé poruchy organizmu po delší době naznačují i poruchu rozpoznávání vlastních tkání a vývoj autoimunních postižení i řadu měsíců po akutní fázi COVID-19 (4). Jako „ideální“ pro přežívání viru delší dobu po onemocnění je potencionálně mozková tkáň.

Koncem minulého roku se na mne obrátili dva potápěči s problémy při potápění, oba po prodělání koronavirového onemocnění:

1. • 52 letý instruktor, potápění 20 let, přes 500 ponorů vždy bez problémů. Alergik/astmatik (sezóna - pyl, prach) – u moře bez problémů, při potápění bez dechových potíží. Léky: Pulmicort, Avamys.
   • Prodělal těžší průběh COVID-19 v říjnu s hospitalizací: „pocitově na umření“, 11 dnů vysoké horečky, ztráta 12 kg váhy za 10 dnů, dušnost, suchý kašel, saturace okolo 90 % i méně.
   • Poté se cítil v dobré kondici, psychicky připouští vliv rozvodu, zdravotně subjektivně bez jakýchkoliv příznaků. Původní váha byla zpět a snažil se sportovat.
   • Ponory byly dva měsíce po COVID-19 v Egyptě (Nitrox 30, počítač nastaven na vzduch). Absolvoval několik ponorů bez problémů.
   • 2. ponor kritického dne:
   • Plán byl: zanoření do 20 m a přeplutí přes otevřené moře k druhému útesu při dobré viditelnosti, teplotě vody kolem 28°C, s maximální plánovanou hloubkou 30m.
   • „Vše probíhalo bez komplikací až do chvíle, kdy se mi začalo špatně dýchat. Od začátku ponoru uběhlo cca 15 min. Bylo to velmi rychlé. Pocit začínající paniky. Stav se prudce zhoršoval. Kouknu na počítač, 31m hloubka, 9 min do deco, vše ok, automatika normálně dává vzduch, velmi rychle se zrychluje snaha se nadechnout, srdce tluče jako by chtělo vyskočit z hrudníku. Pocit na omdlení. Snižuji co nejrychleji hloubku o přibližně 5 m na 25m a dávám na automatice regulaci odporu průtoku vzduchu na maximální průtok. Dýchání je opět v běžném režimu a ponor až do konce bez jakýchkoliv problémů. Vše trvalo krátce. Maximálně 30 s, ale pro méně zkušeného potápěče by to mohlo být fatální. Další den ponor vše ok. Nyní stále pokašlávám, ale ani si to neuvědomuji. Okolí mě na to upozorňuje.“
   • Závěr: Možné projevy počínajícího plicního otoku. Byla vyšší plicní zátěž - počáteční fyzická zátěž delším plaváním a poté klesání do hloubky. Vymizení problémů po snížení hloubky, zvýšení průtoku automatiky a zklidnění je typické a stačí k vymizení potíží bez následků, pokud se podchytí včas. Zbytkové postižení plic po COVID-19 samozřejmě mohlo přispět k vyšší citlivosti plic na otok. Ten ovšem může při shodě různých faktorů nastat u většiny osob, i když někteří jedinci jsou asi citlivější. Výzkum zatím nepodal jasná stanoviska. Je to ve světě čtvrtá nejčastější příčina smrti potápěčů (např. dekompresní nemoc je až za ní!)

---

2. • 20 letá studentka VŠ, potápění 3 roky, 120 ponorů, vždy bez problémů. Alergická rýma přechodného typu (při alergii Zyrtec tbl.) - jarní pyly, po bodnutí vosou nebo včelou - kolapsový stav. Prodělala lehčí formu COVID-19 v říjnu: bolest hlavy, horečka, únava. Poté se cítila dobře, bez potíží.
   • Ponory týden po negativním testu. 4 ponory vždy s problémy, neboť nebylo možné zanořit se hlouběji pro tlak a bolesti v uších (více vpravo). Poprvé se podařilo sestoupit do 20-30 m, poté trvalo zalehnutí uší, později problémy nastávaly i při ponoření již od 5 m a maximální možná snesitelná hloubka byla do 10 m. Úleva v uších nastávala až po 30 min na hladině.
   • Vyšetřena byla na ORL ambulanci s negativním nálezem a léčbou možné alergie od prosince (Jovesto tbl. 1x1+ Mommox spray 1-2x2 vstřiky do nosu), doporučen byl zkušební ponor v tlakové komoře.
   • 1. sestup v přetlakové komoře (polovina prosince):
   • Pomalý sestup rychlostí 3 m/min nesnášela, zaléhaly obě uši (více než dříve ve vodě), snášela jen rychlost 1 m/min do 4,8 m a dále nebylo možno pro narůstající bolest v uších pokračovat. Při výstupu pociťovala intenzivní praskání v uších. Závěr: zatím není vhodné potápění. Léčbu ORL ponechat, kontrolní sestup v komoře po 1 měsíci.
   • Kontrola po měsíci: cítí se dobře, nos je lépe prostupný, ale často kýchá. Léky dobrala. Nepotápěla se. Alergie nadále vylučuje.
   • 2. sestup v komoře do 30 m: od počátku neustále profukuje, ale stačí tlaky vyrovnávat při rychlosti sestupu od 3 m/min, dále od 10 m rychlostí 5-7 m/min a od 20 m pak již 10 m/min. Výstup zcela bez potíží.
   • Závěr: Provést ještě ORL kontrolu a doporučuji zopakovat ještě kůru antialergické léčby. Po cca měsíci dále schopna potápění (s opatrným zkoušením rychlosti sestupu).
   • Nelze vyloučit přechodný vliv COVID-19 na sliznici Eustachovy trubice.

Je možné, že i další potápěči mají určité specifické problémy s potápěním po prodělání COVID-19. Existují tedy pro potápění po COVID-19 nějaká doporučení? V podstatě jsou dvoje – americká (3), spíše pro vyšetřující lékaře, a praktická evropská (5), v mnohém jsou totožná a obě jsou platná už od května 2020. Zatím je nebylo zapotřebí měnit, což možná svědčí o jejich správnosti.

Potápěči s trvajícími příznaky nebo abnormálními testy asi nemusí být doživotně vyloučení z potápění. Posuzování dle uváděných doporučení by se mohlo opakovat za dalších 3 – 6 měsíců. Obecně se doporučuje, aby se každý potápěč, který měl v předchozích 14 dnech některý z příznaků jako horečku, zimnici, kašel, dušnost, bolesti svalů, ztrátu chuti či čichu, nepotápěl (3).

European Underwater and Baromedical Society (5) a zvláště Divers Alert Network - DAN (7) klade také důraz na komunitu (potápěčská centra a týmy) a doporučuje dodržovat vzdálenosti mezi osobami během pobytu na povrchu, dezinfekci osobního a zapůjčeného vybavení a zamezit výměnám osobních dýchacích systémů mezi potápěči i při výcviku (mimo ohrožení života) apod.

A potápění na nádech? Může mít i přísnější požadavky (6). Jsou větší rizika plicních barotraumat a otoků plic? Jasné závěry zatím také nejsou. Doporučeno obecně minimálně 1 měsíc po COVID-19 (i bez příznaků) nepotápět se.

Tolik předběžně ke COVID-19 a potápění, co jsem zatím našel, nevylučuji i jiné pohledy. Definitivní pohled bude jasný po letech. To vyplývá i z výzvy DANu, který hledá účastníky do výzkumné studie, která bude trvat 5 let, aby dopad COVID-19 na potápění jasnější (8). Tímto také vyzývám české potápěče po COVID-19, aby se zapojili a přispěli tak k bezpečnějšímu potápění.