Pan Eustach

Ve svém objemném spise Opuscula anatomica, vydaném v roce 1563, popsal římský lékař a anatom Bartolomeo Eustachi (1520 - 1574) jako první kromě sluchových kůstek i zvláštní kanálky spojující obě středoušní dutiny s nosohltanem. Netušil nadčasovou projekci svého objevu do několika pozdějších století - jeho významu pro osoby pobývající v prostředí s měnícím se tlakem zevního prostředí, tedy i pro potápěče. Na Eustachův objev navázal pak jiný lékař, boloňský chirurg a anatom Antonio Maria Valsalva (1666 - 1723), který zveřejnil rozsáhlou rozpravu o lidském uchu. Zejména pak navrhl zkoušku na průchodnost oněch kanálků nesoucích jméno po svém objeviteli - Eustachových trubic. Dílo bylo dokonáno, problém vyrovnáváni tlaku ve středoušní dutině byl vyřešen, i pro potápěče. Opravdu?

Sluchová trubice (tuba auditiva, tuba Eustachii) je v zevní třetině kostěná, zbývající dvě třetiny mají chrupavčitou a vazivovou stěnu. Trubice začíná otvorem o rozměrech 3 x 4 mm ve středoušní dutině a probíhá mírně šikmo dolů směrem k nosohltanu, kde na jeho boční stěně otvorem o rozměrech 8 x 5 mm končí. Délka trubice je 3,8 cm a vystlána je charakteristickou nosohltanovou sliznicí. Sluchová (Eustachova) trubice je normálně uzavřená, přičemž se její stěny vzájemně dotýkají. Tolik anatomie úvodem.

Při polknutí pohyb svalů měkkého patra otevře ústí trubice v nosohltanu, čímž se u člověka s průchodnými sluchovými trubicemi průběžně a nenásilně kompenzuje tlak v obou středoušních dutinách úměrně tlaku okolního vzduchu. V průběhu dne jde o několik tisíc polknutí potravy, doušků tekutiny či slin. Také zívání poměrně spolehlivě otevírá obě sluchové trubice - u zdravého člověka při pobytu na suchu.

Při zanoření pod vodou se situace značně zdramatizuje, podtlak ve středoušní dutině při uzavřených sluchových trubicích je značný už v hloubce několik desítek centimetrů pod hladinou. Potápěč si tedy musí pomoci a tlakové poměry v obou středoušních dutinách okamžitě upravit. Objevení bolesti v lebečních kostech signalizuje už závažný problém. Jak tedy na to?

Běžná technika kompenzace tlaku

U zdravého potápěče s průchodnými Eustachovými trubicemi by mělo stačit polykání, někdy se zakloněnou hlavou či pohyby čelistmi do stran. Pokud používáme potápěčskou přilbu, potom může pomoci předsunutí dolní čelisti nebo mohutné zívání a žvýkací pohyby dolní čelisti, což při náustku stisknutém mezi zuby není dost dobře možné. Tyto kompenzační manévry jsou nejpřirozenější a při průchodných sluchových trubicích jsou také dostatečně efektivní. Pamatujme: potápěči ve skafandru si nedosáhli na nos!

Valsalvův manévr

Po uzavření zevních nosových otvorů stisknutím prsty přes potápěčskou masku anebo přimáčknutím nosu o její dolní okraj potápěč volným zvýšením napětí hrudníku a bránice zvýší tlak v hrudní dutině, v ústní dutině a v nosohltanu. V celoobličejových maskách lze nosové otvory přimáčknout o plastikové seřizovatelné výběžky anebo nos zamáčknout do gumového vidlicového přípravku. Nárůst tlaku v nosohltanu by měl otevřít obě ústí sluchových trubic. Pamatujme: jde o poměrně násilný manévr, který musí být vykonán včas. Průlom tlakové vlny do středoušních dutin je při vyšším tlakovém gradientu značný, u vnímavých jedinců může způsobit krátkodobý pokles krevního tlaku až lehkou závrať.

Frenzelův manévr

Spočívá v uzavření zevních nosových otvorů výše popsaným spůsobem, stažení svalů měkkého patra (jako při násilném polykání) a vysunutí kořene jazyka směrem dozadu a nahoru k měkkému patru dutiny ústní. Jazyk tak slouží jako píst komprimující vzduch v nosohltanu a vhánějící jej do sluchových trubic. Někdy lze současně vyslovit (či lépe řečeno, zabručet) slůvko "hu" nebo jakoukoliv tvrdou hlásku. Pamatujme: jde o dobrý, málo násilný, leč málo využívaný manévr.

Toynbeeho manévr

Potápěč uzavře zevní nosové otvory jako u Valsalvova manévru a opakovaně polkne. Je to málo agresivní manévr, vhodný spíše při tlakových potížích ve středouší během výstupu potápěče k hladině. Pamatujme: Toynbeeho manévr otevíraní sluchových trubic je poměrně pomalý. Je proto méně vhodný při rychlých sestupech do hloubky, obvyklých v technickém potápění.

Lowryho manévr

Zde je nutno uzavřít zevní nosové otvory, zvýšit tlak v nosohltanu (jako při Valsalvově manévru) a současně polknout. Potápěč tedy musí zmáčknout nos, fouknout a polknout současně. Pamatujme: jde o poměrně složitý manévr, leč při zvládnutí techniky vysoce efektivní, zejména u potápěčů s problémovým otevíráním sluchové trubice.

Edmondsův manévr

Vhodný pro potápěče s přilbou. Spočívá v předsunutí dolní čelisti "na doraz" a potom vykonání Valsalvova anebo Frenzelova manévru. Někdy se doporučuje záklon hlavy - pokud přilba dovolí. Pamatujme: manévr je málo účinný při použití regulátoru s náustkem. Dopředné vysunutí čelisti je za těchto okolností nedostatečné.

BTV manévr (beance tubaire volontaire)

Manévr vymyslel Delonca (1970). Jde o nacvičené volní otevírání nosohltanových ústí sluchových trubic pohybem svalů měkkého patra. Úkon vyžaduje dlouhodobý opakovaný nácvik, nejlépe při simulovaných sestupech v barokomoře anebo při dlouhých pobytech na dekompresní hrazdě. Pamatujme: BTV manévr je velmi efektivní - pokud jej zvládneme. Je však méně vhodný pro rychlé sestupy do hloubky.

Facit

Kompenzace tlaku ve středouší je nevyhnutelným úkonem pro všechny potápěče. Kandidáti potápění musí být správně vedeni a cvičeni k tomuto úkonu za předpokladu dobré znalosti anatomie středního ucha. Kompenzace tlaku musí být vykonávána včas a individuálně vhodným způsobem (neexistuje univerzální řešení). Potápěč musí znát příznaky a projevy středoušního barotraumatu. Zásadně musí být odmítáno používání léčiv k zmenšení otoku (dekongesci) nosové sliznice. Asi 5 -7 % lidí změny tlaku ve středouší při zanoření pod hladinu nedokáže kompenzovat vůbec. Řešení je přímočaré - čeká je jiný sport.