Pád do hloubky

Ve svém archivu znaleckých posudků z potápěčských nehod, v oné sbírce odbornou řečí sepsaných lidských tragedií, mám založeno až 11 případů zvláštní potápěčské nehody: pádu potápěče do hloubky. Podtlakového barotraumatu, chcete-li. Fyzikálně podmíněného stavu pro potápěče mimořádně nebezpečného, nicméně jen zřídka popisovaného i v moderních učebnicích potápění. Proč, kdy dochází k této nehodě nezřídka končící smrtí postiženého potápěče? Podívejme se nejprve na několik kazuistik.

Případ 1

Instruktor spolu s frekventantem potápěčské školy vykonávají - záměrně dosti přetíženi - nácvik dýchání z jednoho regulátoru na malé skalní plošině asi v sedmi metrech hloubky jinak velmi hlubokého lomu. Po úkroku do prázdna frekventant reflexivně pevně uchopí instruktora za ramenní popruh žaketu a strhává jej do hloubky. Obě těla jsou později nalezena pod skalním převisem v hloubce 40 metrů. Causa mortis: podtlakové barotrauma, kardiorespirační insuficience.

Případ 2

Při nočním ponoru se značně přetížený potápěč odděluje od svého partnera a při ztrátě orientace a neznalosti terénu se z hloubky třech až čtyřech metrů propadá po téměř kolmém jílovitém srázu do hloubky 15 metrů. Zde je po několika dnech nalezen ve vzpřímené poloze, po kolena zabořen v bahnitém dně, bez nafouknutí žaketu. Causa mortis: podtlakové barotrauma, kardiorespirační insuficience.

Případ 3

Potápěč v moři po vynoření na hladinu ve velkých vlnách pro malý objem a výtlak žaketu, neúměrný velké tlakové láhvi a hmotnosti zátěžového opasku, nezískává dostatečný pozitivní vztlak. Nedokáže odhodit zátěžový opasek a propadá se do hloubky 60 metrů, kde je po několika dnech nalezen policejními potápěči. Causa mortis: podtlakové barotrauma, kardiorespirační insuficience.

Proč?

Propadnutí se do hloubky je v potápěčské praxi, zejména pak profesionální, skutečností dávno známou. Vezměme na pomoc klasiku: Royal Naval Diving Manual, Part I - The Theory Of Diving (1956): "Potápěč pracující na plošině anebo v jakékoliv poloze, která není v úrovni mořského dna, se může náhodně propadnout do hlubší vody. Toto se může stát jedině při nedbalosti obsluhy na povrchu, protože lana potápěče mají býti pevně třímána v rukou, aby potápěče bylo možno zachytiti předtím, než se propadne i jen o několik stop... Pád pod vodou potápěče s pevnou přilbou může býti velmi nebezpečný. Během pádu se pružný oděv potápěče smršťuje na jeho těle, které tlačí vzhůru do přilby, kde je nižší tlak. Na jeho srdce a plíce se vyvíjí značná síla a potápěč ztrácí vědomí. Nedokáže se nadechnout, klíční kosti a horní hrudní žebra mohou býti rozlámány. Toto se nazývá »zmáčknutí« potápěče." Tolik historická učebnice potápěčů anglické maríny.

Pád do hloubky u potápěčů s přilbou, kteří obvykle pod vodou - značně přetíženi kvůli postojové stabilitě - pracují, je nebezpečím i dnes. Přilba, byť i moderní, během rychého, nekontrolovaného a hlavně nezadrženého propadání se potápěče do hloubky působí na hlavu a krk nešťastníka jako velká přísavná baňka antické medicíny. U plovoucích potápěčů, nezávislých na přívodu dýchaného plynu z hladiny, je to trochu jinak.

Při potápění nutno míti na mysli, že lidské tělo je anatomicky vybaveno řadou dutinových systémů vyplněných vzduchem (kromě plynu v zažívacím systému). Některé tyto dutiny jsou objemově limitovány pevnou, nepoddajnou stěnou (např. vedlejší dutiny nosní), jiné pak mají stěny alespoň zčásti poddajné, elastické (středoušní dutiny, žaludek, střeva). Sem patří i plíce, objemově limitovány polopružným hrudníkem. Jindy si potápěč na svém těle dutiny vyplněné plynem vytvoří sám: nasazením masky, neoprenové kukly či oblečením suchého potápěčského obleku. Ve všech těchto prostorách musí být během pobytu potápěče pod vodou tlak plynu průběžně kompenzován, vyrovnáván úměrně tlaku okolní vody měnícímu se s vertikálním pohybem potápěče. Vyrovnání tlaku ve středouší či fouknutí nosem do masky je jednoduchý manévr kompenzace tlaku, připuštění argonu do suchého potápěčského obleku a hra s přetlakovým ventilem je manévr trochu složitější. Při pomalém, poklidném pohybu pod vodou bez prudké změny hloubky je obvykle vše v pořádku. Situace se však dramaticky změní, pakliže potápěč začne nekontrolovaně a nezadržitelně klesat do hloubky tak rychle, že nedokáže vznikající podtlak ve všech již jmenovaných dutinových systémech v těle i na něm, v úměře s rychlým nárůstem zevního hydrostatického tlaku, plynule upravovat. Podle Boyle-Mariottova zákona je nejnebezpečnějším propadnutí se do malé, zdánlivě nevýznamné hloubky několika metrů pod hladinou, kde jsou tlakově-objemové změny plynů v dutinových systémech lidského těla nejvýraznější. Vzniká podtlakové barotrauma - protržení ušních bubínků s krví ve zvukovodech, vedlejších dutin nosních s krví v masce a krutými bolestmi hlavy, někdy i poškození vnitřního ucha. Jindy jsou to rozsáhlá spojivková krvácení, někdy i s přechodnou deformací očního bulbu, případně krevní podlitiny v měkkých tkáních očnic nebo na celém obličeji jako po hospodské rvačce (tohle dělají "přisáté" celoobličejové masky). Krví prosáklé pruhy na kůži jsou obvykle v místech neventilovaných záhybů suchého obleku.

Nejhůře jsou ovšem na tom plíce potápěče, do kterých se při prudkém klesání do hloubky nedostává vdechovaný plyn v náležitém objemu a především tlaku. Podtlak v plicních sklípcích vede k počátečnímu rozšíření (dilataci) nejen plicního cévního řečiště (plicních kapilár), ale i k rozšíření velkých cév hrudních. Pokud se tlakové poměry v plicních sklípcích neupraví okamžitým nadechnutím plynu o příslušném tlaku, podtlak působící na stěny alveolů a také plicních kapilár, hustě obetkávajících alveoly, vede podle Starlingovy rovnice ke změně osmotických poměrů ve vmezeřeném tkanivu (mezi alveolárními prostory a stěnami plicních kapilár) a ke ztrátě "těsnosti" (zvýšené permeabilitě) kapilár. Podtlak v plicích pak doslova nasává do plicních sklípků z rozšířených a již ne zcela těsných kapilár tekuté složky krve - krevní plazmu. Při vyšším alveolárním podtlaku pak již zcela porušenými stěnami plicních kapilár do alveolárních prostor prostupují i červené krvinky a další korpuskulární složky krve. Rozvíjí se tak akutní edém (otok) plic, alveolární prostory se vyplňují krvavou viskózní plazmou. Postižený potápěč se tak, vulgo řečeno, "topí ve vlastní šťávě". A tragédie pokračuje: k respirační krizi (nelze se již nadechnout, hydrostatický tlak na hrudník je příliš velký) se přidruží akutní přetížení pravého oddílu srdce, pravá komora i předsíň se rozšíří do té míry, že již nejsou schopny efektivní kontrakce... Ke smrti potápěče, obvykle ve stavu milosrdné ztráty vědomí, dojde během několika minut mechanismem selhání činnosti dýchaní a oběhu. Tedy akutní kardiorespirační insuficience.

Kdy?

Zde je několik možností:

1. Pád do hloubky polohově stabilizovaného potápěče. Jde o klasickou situaci při pracích pod vodou, kdy je potápěč záměrně přetížen pro docílení polohové stability. Musí pod vodou pracovat, což obvykle vyžaduje fixovanou polohu vestoje, vsedě, vleže..., jen se z ní nesmí propadnout do hloubky, pokud nepracuje na dně. Obsluha potápěčovy "pupeční šňůry" - lana s telefonním kabelem, hadic pro přívod vdechovaného plynu - ví co má dělat. I přesto se tyto nehody v profesionálním potápění stávají. Doposud!
2. Pád do hloubky plovoucího potápěče. Tohle je záležitost amatérského potápění. Scénář je obvyklý: do vody vstoupí (skočí z lodi nebo ze člunu) potápěč přetížený neúměrně velkou lahví a zátěžovým opaskem, vybaven žaketem o malém vnitřním objemu. Situace je ještě horší, pokud do vody skočí ve fázi výdechu (exspirační postavení hrudníku) a rychle klesá do hloubky. Kazuistika: potápěč po skoku z lodi, značně přetížen, dopadl na dno asi v pětimetrové hloubce. Vleže na zádech se nemohl - regulátor v ústech, šok v očích - nadechnout. Byl jsem náhodou u toho, naštěstí.
3. Pád do hloubky při dekompresi na bóji. Problém spíše technických potápěčů v očistci podhladinové dekomprese na plovoucí bóji a zabrzděném navijáku. Dekomprese je dlouhá, moře je houpavě poklidné, po emocionálním vypětí náročného ponoru přichází slastný útlum...a najednou se odblokuje brzda navijáku. Dvě láhve na zádech, dvě po bocích, jede to jako v utrženém výtahu. Technický potápěč by měl být, kromě jiného, i potápěčem okamžité reakce.

Facit

Je k nevíře, jak je proces správného vyvažování v různých potápěčských kurzech zlehčován a opomíjen. K tomu všeobecná tendence přetěžování se začátečníků, někdy i pod "bedlivým" okem instruktora! Ze své praxe znám gracilní dámy, vybavené žaketem minimálního objemu, zato však patnáctilitrovou lahví, zoufale bojující na hladině o přežití. Posuzoval jsem případ, kdy se přetížený potápěč se žaketem propadl do hloubky jednoduše proto, že středotlakou hadici, ono životodárné spojení regulátoru s inflátorem žaketu, jaksi vůbec neměl namontovanou. Zemřel. Nácvik všech náležitých úkonů s inflátorem žaketu i žaketem nebo křídlem samotným k dosažení optimálního kompromisu mezi stoupáním a klesáním potápěče by měl být standardní a rigorózně vyučovanou kapitolou výcviku všech rekreačních potápěčů, zejména pak začátečníků. Pojmy jako "trim" nebo "hovering" by neměly patřit jen do kurzů technického potápění. Při potápění přece nezáleží na tom, kolikrát se ponoříš, ale kolikrát se vynoříš!