PFO očima postiženého

Po letech potápění jsem začal mít komplikace po opakovaných ponorech. Výzkumu PFO jsem se účastnil na obou stranách - jako biolog i jako zkoumaná osoba. Dnes už mám "díru v srdci" uzavřenou, potíže zmizely.

Potápění se věnuji už od r. 1983. Postupně se stalo mým nejmilejším koníčkem, který někdy i hranice "koníčků" překračuje. Ve volném čase působím jako instruktor v jednom z největších pražských potápěčských klubů, vedle výcviku organizuji potápěčské zájezdy a expedice, podílím se i na výcviku instruktorů. To v praxi znamená, že každý rok trávím pod vodou mnoho desítek hodin. Poštěstilo se mi navštívit nejkrásnější potápěčské lokality celého světa, zúčastnit se výzkumných expedicí a pobytů, a tuším, že mě ještě mnoho nádherných zážitků pod vodou čeká. Každý podobně postižený potápěč ví, že neexistuje žádný přijatelný důvod, pro který by se cest pod hladinu vodní říše byl ochoten vzdát.

Každoroční zdravotní prohlídku jsem vždy zvládal s přehledem. Fyzická zdatnost, zátěžové EKG, spirometrie, vše beze ztráty kytičky, na diving reflexu dokonce čtyřminutová apnoe bez jediné extrasystoly či pauzy. Uši fungují jako švýcarské hodinky, jako každý instruktor jsem vystaven častým jo-jo ponorům a rychlým výstupům, přesto jsem nikdy neměl žádné zdravotní potíže po ponoru.

První varování přišlo asi před pěti lety. Opakovaný ponor s hluboko bezdekompresním časem vyvolal s odstupem 10 minut stupňující se bolesti v koleni. Bylo to na ostrůvku v Jihočínském moři, daleko od dekompresní komory, vzal jsem si tedy láhev se zbytkem vzduchu a kolegu, a strávil další půlhodinku v malé hloubce na homereefu. Potíže ustoupily. Přičítal jsem je dlouhému letu z Japonska, dehydrataci, únavě z nevyspání a časového posunu. Den odpočinku pomohl a další potápění už bylo OK.

Po dalších dvou třech letech jsem si všiml, že po dlouhých šňůrách ponorů se mi v oblasti břicha a hrudníku objevují tmavší skvrny, vypadající jako modřiny. Někdy podobně bolely, jindy vykazovaly změněnou citlivost. Postupně se staly průvodci téměř všech mých šňůr. Někdy přicházely dříve a byly provázeny extrémní únavou. Začal jsem nosit volnější neopren, kde to šlo, používal jsem nitrox, standardně nosil křídlo místo žaketu, protože tolik nestahuje hrudník. Potíže se dařilo udržovat na přijatelné úrovni, ale měl jsem pocit, že se postupně zhoršují.

Pracuji na lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Zabývám se především hematologií a výzkumem v oblasti molekulární medicíny. Podařilo seznámit se se skupinou kolegů, také potápěčů, kteří chtěli podobně jako já svůj koníček začlenit do své profesní práce. Byla mezi nimi řada zkušených kardiologů, proto jsme se logicky zaměřili na vliv otevřeného foramen ovale (PFO) na potápěče.

Co je to PFO?

V průběhu nitroděložního vývoje plod nepotřebuje dýchat. Okysličená krev je přiváděna z placenty - matka dýchá i za své dítě. Plíce jsou "zmuchlané" uvnitř hrudníku a kladou velký odpor průtoku krve.Do plic tedy teče jen nepatrné množství krve, které stačí pro jejich výživu, a malý krevní oběh není funkční. Krev přicházející z těla do pravé síně se však musí nějak dostat zpět do velkého oběhu. K tomu slouží foramen ovale (okrouhlý otvor). Je to mezisíňový zkrat, kterým proudí krev přímo z pravé do levé síně, a odtud přes levou komoru zpět do velkého tělního oběhu, aniž musí projít plícemi.

Co se ale stane po porodu, kdy se musí novorozenec naučit dýchat sám? Průchodem porodními cestami se hrudník stlačí, a když se dítě reflexně nadýchne, plíce se spolu s hrudníkem poprvé rozepnou a naplní vzduchem. Tím se prudce sníží odpor plicního řečiště průtoku krve a krev může vniknout do plicních tepen. Foramen ovale je však stále přítomno a snižovalo by účinnost průtoku krve plícemi a tím i její okysličování. Příroda však pamatuje i na to. Otvor je vlastně štěrbina, ze strany pravé síně je kryt membránou, která funguje jako jednocestný ventil. Pokud je tlak v pravé síni větší než v levé, membrána je odtlačována a krev může proudit. To je situace před porodem: zmuchlané plíce kladou průtoku větší odpor než je odpor velkého oběhu. Po porodu se však cesta krve plícemi uvolní a odpor malého plicního oběhu je nižší, než odpor velkého tělního. Vyšší tlak krve v levé síni membránu přitlačí a "ventilek" se uzavře. Krev proudí, jak má. Postupem času okraje membrány přirostou a otvor se definitivně uzavře. Přesto u 40 % dětí ve věku 7 - 8 let, a dokonce u 25-30 % dospělých je uzávěra foramen ovale nedokonalá a při zvýšení tlaku v pravé síni část neokysličené krve prochází do levé síně a přimíchává se k okysličené krvi putující do velkého tělního oběhu. Výsledkem je menší účinnost okysličování krve (část neprojde plícemi), snížený přívod kyslíku buňkám, ale také snížené odvádění oxidu uhličitého do plic a v neposlední řadě také dusíku při desaturaci.Tento stav nedokonalého uzavření se nazývá PFO (z angl. patent foramen ovale, lat. foramen ovale patens, volně česky průchozí, neuzavřený "okrouhlý otvor").

Začali jsme si zvát na vyšetření potápěče, kteří v minulosti prodělali dekompresní příhodu, a také kontrolní potápěče bez prodělaných potíží. Samozřejmě, že jsem byl mezi prvními vyšetřenými také já, měl jsem už dávno podezření, že za mými potížemi by mohlo být právě neuzavřené foramen ovale.

Jak vyšetření probíhá?

Vyšetřuje se ultrazvukem, sledujeme tedy odlišnou průchodnost/odrazivost ultrazvuku. Na monitoru jsou zřetelně vidět útvary, které zvukové vlny odrážejí. Samotný změněný průtok krve je nepříliš zřetelný, musíme proto použít kontrastní látku. V našem případě jsou to do žíly vpravené mikrobublinky vzduchu. Tyto bublinky jsou příliš malé, aby způsobily vážnou uzávěru cévního řečiště a následnou hypoxii tkáně. Většina se jich vzápětí vychytá v plicních kapilárách, ale některé mohou projít přes PFO do levé síně. Fázové rozhraní na okraji bublinky výrazně odráží ultrazvukové vlny a je velmi dobře vidět. Bublinkový kontrast je standardní vyšetřovací metodou a nikdy nebyly popsány škodlivé účinky takto vpravených bublinek.

Za normálních okolností je v levé síni větší tlak,který přitlačuje membránu a PFO uzavírá. Pouze při zvýšení tlaku v pravé síni, například při zakašlání, výkřiku, ale také při Valsavově manévru, se může PFO otevřít a žilní krev z velkého oběhu vniká přímo do levé síně, bez toho, že by prošla plícemi.

Používáme tří různých způsobů ultrazvukového vyšetření. Nejdříve Vám je do paže zavedena kanyla podobně jako při "kapačce". Tou je při vyšetření do žíly vstříknut napěněný roztok s mikrobublinkami. První, nejdostupnější, je vyšetření přes hrudník - TTE (transtorakální echo). Nejdříve se bez kontrastu provede standardní vyšetření srdce.Poté se vstříknou mikrobublinky a sleduje se jejich průtok pravou síní. Pokud i bez Valsavova manévru některé proniknou přes síňovou přepážku, jedná se o velmi závažný síňový zkrat. Poté provedeme nové měření, tentokrát s použitím Valsavova manévru. Počet bublinek, které projdou do levé síně, koreluje se závažností postižení. TTE je nejméně průkaznou metodou, téměř polovina PFO na něm není zachycena. Všechny opravdu závažné defekty by však měly být znázorněny.

Pro zpřesnění vyšetření lze využít transkraniální dopplerovské vyšetření (TCD). Ultrazvuková sonda je připevněna na spánku, kde snímá přítomnost mikrobublinek v mozkových artériích. Pokud bublinky projdou levou polovinou srdce, mohou být vmeteny do cév vyživujících mozek. Toto vyšetření by mělo odhalit i malé defekty, a navíc může poukázat i na vzácněji se vyskytující pravolevý zkrat na úrovni plicních tepen.

U závažnějších forem PFO, kde je zaznamenán průnik většího počtu bublinek, je třeba provést ještě poslední vyšetření, jícnové echo (TEE - transezofageální echo). Na rozdíl od předchozích vyšetření může být zdrojem nepříjemných pocitů, ale je nutné pro předoperační vyšetření anatomie zkratu. Sonda se musí zavést do jícnu, kde je v těsné blízkosti srdečního svalu. Hltan se znecitliví sprejem, aby byl potlačen dávicí reflex. Kdo má obavy, může požádat o analgosedaci, ve které bude zákrok vnímat daleko méně. Celé vyšetření trvá jen několik málo minut, je tedy podstatně méně nepříjemné než třeba gastroskopie.

TTE u mě odhalilo několik pronikajících bublinek. Kontrolní TCD prokázalo nejtěžší, třetí stupeň PFO, na TEE se již jen zkontroloval tvar a umístění defektu. Musel jsem tedy zvažovat, co dál. Lékařská komise SPČR převzala doporučení DAN: pacient s PFO by se neměl začít potápět. Pokud bude defekt zjištěn u "hotového" potápěče, který se svého koníčku nechce vzdát, povoluje se jeden ponor denně do max. 20 metrů. Žádné opakované ponory, žádné přiblížení se nulovému času. Tedy nic pro aktivního potápěče, natož pro instruktora.

Proč PFO potápěčům vadí?

Při vynořování je nadbytečný dusík odváděn ze tkání žilní krví do plic, kde je vylučován. Ve studii DAN, která plně monitorovala 2105 rekreačních ponorů, byla přítomnost bublin detekována ve 37%. V případě opakovaných ponorů to již bylo v 85% případů (1). Tyto bublinky dusíku se pro vysoký parciální tlak N2 v okolní krvi nesnadno rozpouští, mohou se slučovat a růst. Na rozdíl od mikrobublinek vzduchu, které jsou použity při vyšetření a brzy se vstřebají. Vzniklé bublinky dusíku jsou zachyceny v plicích, kde v rozumném množství neublíží a mohou se časem rozpustit. Pokud však proniknou místo do plic do velkého oběhu, hrozí nebezpečí jejich vmetení do věnčitých cév, kde mohou zablokovat zásobování srdce kyslíkem (infarkt). Ještě častěji vniknou do krkavic, které odstupují v oblouku aorty, a dostanou se jimi do mozku, kde způsobují nejrůznější neurologické příznaky (mozková mrtvice).

I kdyby bublinky potápěči neublížily, všechna krev, která obejde plíce, se přesycená dusíkem vrací zpátky do těla a prodlužuje dobu desaturace stanovenou dekompresními algoritmy. Žádné tabulky ani dekompresní počítač totiž nepočítají s tím, že se přebytečný dusík vrací zpátky do těla.

Zkrátka PFO může propouštět bublinky do nebezpečných lokalit a prodlužuje dobu do vysycení organizmu. Může být v pozadí nevysvětlitelných dekompresních příhod, ke kterým občas dochází i při dodržení všech dekompresních postupů. I když za normálních podmínek by mělo být PFO většinu času uzavřeno přetlakem v levé síni, skutečnou situaci v průběhu ponoru ještě nikdo nesledoval. Při pobytu pod vodou dochází k redistribuci krve v těle a je možné, že tlak v pravé síni vzroste a udržuje PFO v pootevřeném stavu. To je ostatně i předmětem našeho dalšího výzkumu.

Kardiologové dnes provádějí uzavírání PFO mnoha pacientům. Potápěči jsou pro ně nezajímavá minoritní skupina. Vyšetření na PFO se provádí u všech pacientů s mozkovou mrtvicí (iktus) v mladším věku, kde se dá předpokládat jeho příčinná účast na prodělaném onemocnění. A to je také hlavní důvod jeho uzavírání. Mohou jím totiž pronikat krevní sraženiny, které jsou častou příčinou iktu. Při některých onemocněních, ale také s přibývajícím věkem vznikají krevní sraženiny (tromby) v dolních končetinách (tzv. hluboká žilní trombóza). Potom stačí úraz (např. zlomená noha) a staženina se uvolní. Někdy k uvolnění trombů dochází třeba i při dlouhé sezení bez pohybu, např. při dálkových letech nebo cestách autobusem. Sraženina se zachytí v plících, kde může být procesem trombolýzy po čase rozpuštěna. Pokud však projde přes PFO, může způsobit ucpání srdeční nebo mozkové cévy a následné ochrnutí nebo i smrt. To je tedy hlavní důvod, proč jsou rozsáhlejší defekty zavírány.

Z uvedených důvodů jsem měl snadné rozhodování: jdu do toho!

Jak se PFO uzavírá?

Dlouhou dobu znamenalo uzavření PFO rozsáhlou operaci na otevřeném srdci. Naštěstí před několika lety se objevila možnost snadnějšího zákroku katetrizační cestou. Každý už asi slyšel o možnosti "opravy" ucpaných věnčitých tepen přímo v srdci umístěním stentu vyztužujícího cévu. K zavedení stentu se používá katetr - dlouhá trubička zavedená v tříslech do stehenní tepny. Podobně lze do otvoru v síňové přepážce zavést okluder - uzávěr, který zabrání nesprávnému toku krve. U nás se ponejvíce používá Amplatzerův okluder, který je vyroben ze sítě kovových vláken s tvarovou pamětí. Je tvořen slitinou na bázi niklu a titanu, není paramagnetický a nevadí ani na průchudu detekčním rámem na letišti, ani při případném vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Dá se přirovnat k vystřelovacímu dvojitému deštníčku: po rozevření má tvar dětské hračky jo-jo, jejíž okraje obepínají obě strany síňového defektu.

Samotný zákrok trvá několik málo minut a není bolestivý. Po naříznutí stehenní žíly v tříslech je zasunut katetr. Na rentgenu se sleduje jeho správné zavedení do pravé síně. V tomto okamžiku se musí opět zavést jícnová sonda pro přesné umístění okluderu. Katetr pronikne skrze PFO do levé síně, kde je z trubičky vysunuta polovina okluderu. Zpětným zatažením se okluder přitiskne ke stěně pravé síně a druhá polovina se může roztáhnout v síni levé. Defekt zůstane stisknut oběma "deštníčky".

Zaváděcí drát se vyšroubuje z okluderu, katetr se vytáhne ven a na ránu se připevní tlakový obvaz. Od příchodu na sál uběhlo cca 15 min. Ještě několik hodin strávíte na lůžku, aby vám rána nezačala krvácet, a druhý den jdete domů.

Ani ten, u kterého se uzávěr síňového defektu z různých důvodů nemůže provést katetrizačně, se nemusí obávat otvírání hrudníku a řezání do srdce. Tato operace se dnes již dá uskutečnit mikrochirurgií - torakoskopicky. Na každé straně hrudníku se udělá malý otvor, a celá operace včetně zašití defektu se provádí na dálku, za sledování kamery a přenosu na monitor. Zákrok je to samozřejmě značně složitější, ale na druhé straně Vám v srdci nezůstane žádné cizí těleso.

V nemocnici jsme se sešli s kamarádem potápěčem, kterému bylo při našem vyšetření také diagnostikováno PFO. Oba jsme odcházeli s očekáváním, co bude dál. Dostali jsme prášky omezující srážení krve a za měsíc byli pozváni na kontrolu. Po dobu 6 týdnů nám nebylo doporučeno potápění, jinak jsme neměli žádná omezení.

Co se s okluderem v srdci stane?

Mezi vlákna okluderu se dostane krev, která se zde vysráží a sraženina vyplní vnitřní prostor. Každý pacient dostává léky na potlačení krevní srážlivosti, aby se další krev přicházející do styku s vnějškem okluderu také nesrazila a tyto sraženiny neputovaly dále do cévního oběhu. Tato léčba trvá 3-6 měsíců. Za přibližně 6 týdnů po implantaci se na povrchu okluderu utvoří vrstva epitelu, okluder vlastně "vroste" do srdce. Pro jistotu se tedy prvních 6 týdnů potápění nedoporučuje, protože nikdo neví, zda by změny tlaků v srdci vyvolané potápěním nemohly způsobit zpoždění této epitelizace.

Materiál okluderu je stejný jako ten, ze kterého se vyrábějí kloubní náhrady. Je dlouhodobě dobře tolerován, pouze zcela výjimečně byla popsána alergická reakce na nikl, který obsahuje. Dosud bylo provedeno v České republice přes 1000 těchto zákroků, a nebyly popsány závažnější reakce. Řada lidí již s okluderem žije pět a více let, a jsou zcela zdrávi. Záleží na anatomii PFO, zda okluder otvor okamžitě uzavře nebo zda jen zafixuje odchlíplou membránu a umožní její postupný srůst. Při kontrolním vyšetření po jednom měsíci ještě u mnoha pacientů PFO trochu "prosakuje", výjimečně může k úplnému srůstu dojít až za 10-12 měsíců.

Po propuštění z nemocnice jsem měl několik dnů pocit slabosti a větší únavnosti. Přeci jenom se někdo "šťoural" v mém srdci. Brzy se všechno upravilo a od té doby nemám nejmenší obtíže. Někteří pacienti však reagují citlivěji. U dvou z devíti potápěčů, kteří byli dosud uzavřeni, se po několika dnech po propuštění z nemocnice objevilo bušení srdce a poruchy rytmu. Strávili den v nemocnici na pozorování, dostali léky na úpravu rytmu, a brzy se jejich stav zcela upravil. Protisrážlivé léky, které jsem užíval, způsobily, že jsem vypadal jako rváč díky modřinám, které se mi snadno dělaly :-)

Šest týdnů po zákroku jsem odjel na expedici na Borneo. Čekal mě náročný pobyt v rovníkovém pralese, a poté jsem absolvoval intenzivní devítidenní potápění, kdy jsem denně trávil pod vodou v průměru 4 hodiny. Dva dny po návratu jsem odjel na dokončení klubového výcviku na český lom, kde jsem opět dalších devět dnů několik hodin denně cvičil frekventanty výcviku, tentokrát ovšem teplota vody byla místo příjemných 29 jen 6 až 9 stupňů. Za celou dobu jsem neměl žádný příznak dekompresní nemoci, což po mých předchozích potížích byla zázračná změna. Na kontrolním TCD neprošla ani bublinka. Považuji se tedy za šťastně vyléčeného a jsem rád, že jsem celou proceduru absolvoval. Nejen jsem se zbavil potíží a můžu se dál neomezeně potápět, ale zároveň věřím, že jsem si prodloužil život tím, že jsem snížil nebezpečí paradoxní mozkové embolie, která by mě bez léčby mohla kdykoliv potkat.

Jaký je tedy vztah mezi PFO a dekompresními příhodami u potápěčů?

V naší studii jsme dosud vyšetřili pomocí kontrastních ultrazvukových metod 32 aktivních potápěčů, z nichž 15 mělo v minulosti dekompresní problémy. U 11 se jednalo o některou z neurologických forem DCS. U 10 z těchto potápěčů (91 %) bylo prokázáno PFO nebo jiný pravolevý intrakardiální zkrat. U potápěčů bez prodělané neurologické DCS bylo PFO detekováno pouze u dvou (10 %).

Dle analýzy dříve publikovaných výsledků je riziko potápěče s PFO významně vyšší než bez PFO, dá se očekávat asi 5 velkých dekompresních příhod na 10 tisíc ponorů. Potápěč s velkým zkratem má riziko vážné dekompresní příhody jednou na sto ponorů, což je nezanedbatelné nebezpečí.

Průnik bublin přes PFO může způsobit především dekompresní příhodu neurologické povahy. Nesmíme zapomenout, že k příznakům takové příhody může patřit vedle poruch vědomí, zraku, sluchu, rovnováhy apod. i extrémní únava po ponoru. Také kožní projevy mohou dle posledních poznatků být často vyvolány nikoli jen lokálním ucpáním vlásečnic v pokožce bublinkami dusíku, ale často mohou odrážet postižení centrální nervové soustavy a předznamenávat vážnější obtíže.

Nedávná studie výskytu a velikosti defektu u potápěčů, kterým bylo diagnostikováno PFO ukázala, že ačkoliv s přibývajícím věkem u běžné populace klesá počet lidí s PFO, u potápěčů je to naopak. Pravděpodobně tlakové změny v srdci, související s potápěním, vedou ke zvětšování otvoru u potápěčů s PFO, a případně k jeho otevření u některých z těch, u kterých PFO dosud prokázáno nebylo.

Kdo má zájem o bližší informace o získaných výsledcích, najde je v několika článcích, které již byly publikovány (2-5), další se připravují. Případní zájemci o vyšetření mne kontaktujte.

Literatura.

1. Marroni A., Cali Corleo R., Balestra C. , Voellm E, Pieri M. Incidence of Asymptomatic Circulating. Venous Gas Emboli in unrestricted, uneventful Recreational Diving. DAN Europe's Project SAFE DIVE first results. EUBS 2000 Proceedings. Diving and Hyperbaric Medicine, Proceedings of the XXVI Annual Scientific Meeting of the European Underwater and Baromedical Society, R. Cali Corleo Ed. Malta 14-17 September, 2000: 9-15
2. Honěk T, Veselka J, Tomek A, Šrámek M, Januška J, Šefc L, Kerekeš R, Novotný Š. Foramen ovale patens jako příčina paradoxní embolizace u potápěčů. Cor Vasa 2006;48(7-8):286-288.
3. Honěk T, Tomek A, Šrámek M, Januška J, Šefc L, Kerekeš R, Novotný Š, Veselka J. Foramen ovale patens jako příčina paradoxní embolizace u sportovních potápěčů. Cardio3 2006 11:A01 (www.cardio3.cz)
4. Januška J, Šefc L, Kerekeš R. Potápění a otevřený foramen ovale (PFO). Cardio3 2006 08:R01 (www.cardio3.cz)
5. Honěk T, Tomek A, Šrámek M, Januška J, Šefc L, Kerekeš R, Novotný Š, Veselka J. Paradoxní embolizace při foramen ovale patens u potápěčů: možnosti screeningu. Vnitřní lékařství 2007, v tisku
6. Germonpré P, Hastir F, Dendale P, Marroni A, Nguyen AF, Balestra C. Evidence for increasing patency of the foramen ovale in divers AJC 2005, Vol 95: 912-915