Co nového víme o tonutí?

Stále platí známé poznatky:

Přibližně 80 % tonutí je tzv. vlhkých – po polykání vody dojde i k její aspiraci. Postihuje především neplavce nebo vyčerpané plavce, horolezce, překvapené v komínech náhlou průtrží mračen, tonutí spojené s poraněním po převržení člunu apod.

Sladká, tj. hypotonická voda se vstřebá – při první pomoci ji nelze “vylít” z tracheobronchiálního stromu. V krevním oběhu vede k hypervolemii, k hemolýze a hyperkalemii. V buňkách vznikne acidóza. V plicích je poškozen povrchově aktivní surfaktant, tj. faktor, udržující vzdušnost plic.

I po krátkém tonutí s obnovením vědomí po pohotovém kříšení, s kašlem po vdechnutí několika doušků vody nelze vyloučit postupující závažný metabolický rozvrat a druhotné postižení plic s dechovou nedostatečností.

Všechny osoby po tonutí vyžadují intenzivní dohled, vyšetření v nemocnici a péči po dobu nejméně 48-72 hodin. Největší změny lze očekávat do 6 hodin.

Suché tonutí s laryngospasmem má především hypoxemický ráz – nepochybně je postižen mozek a směrování do intenzivní péče je stejné jako v předchozím případě.

U všech postižených se máme neprodleně přesvědčit, zda není indikováno umělé dýchání, protože pouze lapají po dechu nebo jejich dechová frekvence je velmi pomalá – pod 8/min. nebo naopak velmi rychlá – kolem 40/min.

Čím dříve se zahájí umělé dýchání a čím dříve máme k dispozici dýchací přístroj s kyslíkem, tím je prognóza přežití a zachování mozkových funkcí příznivější.

Méně jsou však rozšířeny poznatky:

• Při tonutí v ledové vodě se tělo tak rychle podchladí, že se doba pro možnou záchranu může úspěšně prodloužit až na 60 minut. Nemáme ztratit naději, nemáme při hypotermii ukončit základní neodkladnou resuscitaci – to je nejčastěji na rozhodnutí až lékaři nemocnice. Ti diagnózu a prognózu určí až po dosažení asi 30-33°C centrální tělesné teploty.
• Vlhké tonutí postihne velmi rychle i výborné plavce, kteří plavou v dešti za větru, který vytváří nad hladinou aerosol drobných kapének ve vrstvě, vysoké až 30 cm nad vodní hladinou. Nikdy je nemáme pustit z dohledu.
• Chlorovaná voda bazénů snadno vede k podráždění spojivek, zejména u dětí a k bronchospastické dušnosti u astmatiků a disponovaných osob. Pro zklidnění spojivek se volí např. Solcoseryl nebo přípravek s hydrokortizonem, obtíže odezní i spontánně za delší dobu. Při dušnosti je nejvhodnější dávka antibronchospasticky–bronchodilatačně účinného kompozitního přípravku Berodualu v odměřené aerosolové vdechnuté dávce.
• Pády nebo skoky z větší výše na plocho do vody mohou způsobit:
  • Komoci srdce, dysrytmie, výjimečně maligní arytmii, jako je komorová fibrilace, rovnající se srdeční zástavě. Vyžadují v tomto posledním případě okamžitou neodkladnou resuscitaci, okamžité zavolání zdravotnické záchranné služby s lékařem, rychlou diagnostiku EKG a defibrilaci.
  • Syndrom papírového sáčku, tj. prasknutí plíce s vývojem jednostranného nebo oboustranného pneumotoraxu. Po hlubokém nadechnutí při úleku nebo před skokem vznikne v plicích přetlak a poté i malý náraz vede k roztržení plíce, aniž by byla zlomena žebra. Každá nezvyklá dušnost, kašel, bolest pod lopatkou vyžadují zaměřit se pohledem i poslechem na symetrii pohybů hrudníku a na slyšitelnost dýchacích fenomenů. Pneumotorax se může stát rychle tenzním a bezprostředně ohrožuje život. Přivolání rychlé lékařské pomoci, vybavené pro drenáž hrudníku, má být neodkladné.
• K tonutí se u dobrých plavců, při tréninku apod. často druží syndrom z ponoření. Má dvě hlavní patofyziologické složky:
  • Plavec před skokem do vody hyperventiluje, aby se co nejdéle nemusel vynořit. Ale jeho rezerva kyslíku je poté pod vodou vyčerpána dříve, než dosáhne hladiny oxidu uhličitého, která by ho dráždila k nadechnutí, tj. k včasnému vynoření. Nedostatek kyslíku vede ke ztrátě orientace nahoře-dole a k tomu, že i zdatný plavec začne zmateně tonout.
  • Skok do vody i o hloubce 180 cm po hlubokém nadechnutí a zadržení dechu vede k nitrohrudnímu přetlaku. Ten umožní, že se vzduch vtlačí až do plicních kapilár. Je nesen krevním oběhem a způsobí vzduchovou embolii. Ta nemusí být rozsáhlá, ale vyvolá zmatenost, dysrytmie, tonutí. Zachraňovaný činí dokonce dojem, že je mírně opilý či pod vlivem drogy apod.
• Obě skupiny vyžadují dohled, kdyby náhle vznikl stav, který vyžaduje neodkladnou resuscitaci. Podání kyslíku je vhodné. Rychlou lékařskou pomoc povoláme co nejdříve.
• Při vzduchové embolii nelze vyloučit vznik křečí při embolizaci bublinek do mozkového řečiště – pokládáme proto hlavou níže. Při embolizaci do koronárních artérií nelze vyloučit náhlý vznik komorové fibrilace. Vymizí vědomí – pokud bylo předtím zachováno, ale vymizí tep na karotidách a místo dostatečného dýchání vzniknou jen lapavé dýchací pohyby. Vždy proto průběžně kontrolujeme tep na krkavicí a pozorujeme dýchání, popř. na postiženého hovoříme, abychom se ujistili, že neupadl do bezvědomí.