Tonutí

To je uvedeno v úvodu přehledného článku o tonutí shrnující poznatky autorů z Brazílie, Nizozemí, Velké Británie a USA (Szpilman D., Bierens J.J.L.M, Handley A. J., Orlowski J.P.: Drowning. New England Journal of Medicine 2012; 366:2102-2110). I když je obsah je určen prvotně lékařům, myslím si, že z něj může čerpat i potápěčská veřejnost. Dovolil jsem si vybrat zajímavé pasáže a volně je přeložit.

Definice

Podle WHO je tonutí “Drowning is the process of experiencing respiratory impairment from submersion/immersion in liquid.”, volně: “Tonutí je proces prožívání poruchy dýchání z ponoření do kapaliny“. Pokud je záchrana poskytnuta včas, je tonutí přerušeno (nonfatal drowning). Pokud osoba zemře následkem tonutí, hovoříme o utonutí (fatal drowning).

Za tonutí nelze považovat nehody, kdy je sice poskytována vodní záchrana, ale nedojde k poruše dýchání.

Patofyziologie

Nejdříve je voda z úst tonoucího vědomě vyplivnuta nebo polknuta. Další reakcí je zadržení dechu, trvající zpravidla maximálně minutu. Při nárůstu nutkání k nádechu však pronikne určité množství vody do dýchacích cest a spustí kašlací reflex. Vzácněji může nastat ochranné sevření hlasivek, které je však rychle ukončeno nastupující mozkovou hypoxií. Při pokračování tonutí se vdechuje další a další voda do plic. Nastává rychlý pokles obsahu kyslíku v krvi se ztrátou vědomí a zástavou dechu. Následuje porucha srdečního rytmu, obvykle s prvotním zrychlením akce a poté zpomalením (s nehmatným pulzem) a končí srdeční zástavou. Celý proces od ponoření až do zástavy může probíhat v sekundách až několika minutách, ale např. při podchlazení (hypotermie) může jít až o hodinu.

Pokud osoba přežije, je stav vymezen množstvím vdechnuté vody a jejími efekty. Voda v plicních sklípcích narušuje vlastnosti látek na jejich povrchu a vymývá je. Vdechnutí „sladké“ i slané vody způsobuje stejný stupeň postižení bez ohledu na různý osmotický gradient. Vždy je porušena citlivá sklípkově/vlásečnicová membrána, zvyšuje se její prostupnost pro kapaliny, probíhají změny krevní plazmy a přesuny iontů. Často převáží obraz otoku plic, který sníží výměnu plynů. Kombinace všech efektů snižuje plicní poddajnost a rozšiřuje oblasti s nízkou nebo žádnou ventilací i průtokem krve.

Pokud je nezbytná kardiopulmonární resuscitace (KRP), je výše rizika postižení nervového systému obdobná jako při ostatních kardiálních zástavách. Významnou ochrannou roli však hraje hypotermie, při které je možné přežívat poměrně dlouhou dobu. Způsobuje to snížená spotřeba kyslíku v mozku a tím prodloužené přežívání nervových buněk. Elektrická a metabolická aktivita mozku je teplotně závislá, spotřeba kyslíku se snižuje asi o 5% se snížením teploty o 1°C v rozsahu od 37°C do 20°C.

Záchrana a resuscitace ve vodě

Netrénovaní zachránci se musí ve vodě především chránit před vlastním tonutím a poskytovat KPR až na souši. Bezpečné techniky vyproštění tonoucích z vody nejsou vůbec jednoduché (Pobudová, J.: Sebeobrana při záchraně. Nová vodní revue - Dobrá voda 2011, 14 (4): 8).

Zachraňovaného je lépe udržovat ve vodě spíše ve vertikální poloze nejen pro zachování otevřených dýchacích cest, ale i k prevenci dalšího vdechnutí vody i k ochraně před nadechnutím zvratků.

Po laické záchraně je asi u 30% zachráněných nutná KPR. Základem první pomoci je v první řadě přivolání záchranné služby. Osoby při vědomí by měly být přitaženy na souš, a pak případně zahájena KPR. Pro osoby v bezvědomí se sice zvyšuje naděje na přežití až trojnásobně při zahájení resuscitace již ve vodě oproti poskytování až na souši, ale to si může dovolit jen vycvičený záchranář a provádí vždy jen umělé dýchání.

Postižený s pouhou zástavou dechu začne často po několika vdeších dýchat. Pokud ne, považuje se to za srdeční zástavu a tonoucí má být co nejrychleji dopraven na souš, kde bude může být zahájena efektivní KPR. Srdeční masáž nemá v hluboké vodě šanci na úspěch!

Poranění krční páteře jsou vzácná (0,5%) a imobilizace se provádí jen ve zcela zřejmých případech.

Základní resuscitace na souši

Na souši se ukládá osoba, která tonula, na záda s hlavou a trupem ve stejné úrovni. Kontroluje se, zda reaguje (oslovení, zatřesení) a dýchá (ucho nad ústa - zvedání hrudníku, proudění vzduchu, poslech).

Bezvědomí, ale pravidelně dýchající, se položí na bok nejlépe do stabilizované polohy.

U nedýchajících (včetně občasného lapání po dechu) je prvotní akcí umělé dýchání, neboť i případná zástava srdce u tonoucích je primárně způsobena hypoxií. Proto se provádí KPR v pořadí: dýchací cesty – dýchání – oběh (ABC: airway–breathing–circulation). Po počátečních 5 vdeších do plic se zkontroluje přítomnost pulzu na krkavici. Při hmatném pulzu se pokračuje jen umělým dýcháním. Pokud pulz není přítomen (nebo ho nehmatáme) pokračuje se srdeční masáží s 30 kompresemi hrudníku. Komprese se dále opakovaně střídají se 2 vdechy až do objevení se spontánního dýchání, úplného vyčerpání zachránce, nebo do předání k další odborné péči (TAB).

Nejčastější komplikací během KPR je zvracení (86% u masáže srdce, 65% u samotného umělého dýchání). Vdechnutí zvratků dále zhoršuje průchodnost dýchacích cest a výměnu plynů.

Aktivní vypuzení vody z dýchacích cest (tlakem na břicho, umístěním hlavou dolů) se nemá provádět! Ztrácí se čas k zahájení KPR, zvyšuje se riziko zvracení (je prokázána i vyšší úmrtnost).

KPR Doporučení

Pokročilá přednemocniční péče

Po zajištění základních životních funkcí by měla vždy následovat pomoc odborná. Vzhledem k široké paletě stavů tonutí byla přijata klasifikace do šest stupňů, lišících se také prognózou. Rozdělení vychází z příznaků rozpoznaných při poskytování první pomoci (tj. reakce na podněty, dýchání, hmatný pulz, doba pobytu pod vodou). Přidává k nim se poslech nad plicními poli a změření krevního tlaku. Zdravotník pak může zařadit tonutí do příslušného stupně. Odborná pomoc se pak může rozšířit o podávání kyslíku, mechanickou ventilaci, infuzní roztoky a monitorování.

Osobám s plicním postižením (kašel až známky plicního otoku) by měl být poskytován kyslík, nejlépe těsnící obličejovou polomaskou (15 l/min). Při známkách horšení stavu je vhodná intubace a mechanická ventilace (příp. přetlak tzv. PEEP). Oxygenace by měla udržovat saturaci kyslíku v hemoglobinu tepenné krve mezi 92-96%.

Udržuje se trvalý periferní žilní přístup (příp. nitrokostní) a pokud nastane pokles krevního tlaku podávají se krystaloidy (bez ohledu na tonutí v sladké či slané vodě).

U srdeční zástavy je poruchou rytmu asystolie nebo neefektivní aktivita srdečního svalu. Fibrilace komor je řídká, může nastat u chronického onemocnění věnčitých tepen i při použití noradrenalinu a adrenalinu k léčbě.

Pokud se během resuscitace neobnoví srdeční akce, podávají se nitrožilně léky na zesílení tonu cév (vasopresory: noradrenalin, nebo adrenalin - v jednotlivé dávce 1 mg, příp. 0,01 mg/kg). Vyšší dávkování je vzhledem k hypoxii neefektivní. Externí automatické defibrilátory se zpravidla neužívají vzhledem k převažující asystolii.

Péče na pohotovosti (emergency)

Po zabezpečení dýchacích cest (i před zvratky), zlepšení oxygenace a zajištění tepelné pohody se provádí další vyšetření (fyzikální, rtg hrudníku, krevních plynů).

Častá metabolická acidóza je obvykle spontánně korigována pouhým růstem minutové ventilace (na ventilátoru 30-35 l/min, inspirační tlak 35 cm sloupce vody). Rutinně se bikarbonát sodný nepodává.

Pokud postižený nezačíná na léčbu reagovat, doporučuje se provést i toxikologické vyšetření a ke zvážení je CT hlavy a krku.

Léčba na jednotce intenzivní péče

O dýchací systém se pečuje podle obecných pravidel jako pro akutní dechové selhání (ARDS), ale zpravidla je po tonutí obnova funkcí rychlejší a pozdní následky vzácné. Pokud byla nutná, ponechává se mechanická ventilace alespoň 24 h, neboť lokální porušení plic nemusí mizet natrvalo a může přetrvávat i plicní otok.

Oběhový systém se stává funkčním již dostatečnou oxygenací, příp. rychlými krystaloidními infuzemi a navozením normální tělesné teploty. Neexistují důkazy o pozitivním vlivu specifických roztoků, diuretik, nebo omezení množství vody při léčbě tonutí. Pokud objemová náhrada selhává, užívají se vasopresory, příp. se posiluje stažlivost srdce.

Trvalé postižení nervového systému je velmi vážným následkem u resuscitovaných. U komatózních nebo neurologicky postižených musí být udržována normální krevní hodnota glukózy, parciálního tlaku kyslíku a oxidu uhličitého. Mozkový metabolismus nesmí být zvýšený, může být tak vhodné užití hypotermie s udržováním teploty jádra těla mezi 32-34°C po 24 h.

Zápaly plic s léčbou antibiotiky trpělo pouze 12% tonoucích léčených v nemocnici. Vznikaly jen z masivně infikovaných vod, z plaveckých bazénů jen vzácně. Dlouhodobá mechanická ventilace může vést k pozdnímu zánětu plic kolem třetího až čtvrtého dne léčby a často je nemocničního původu. Pravidelné sledování teplot a množství bílých krvinek (leukocytů) je vhodné doplnit i vyšetřením leukocytů ve vzorcích z průdušnice a mikrobiální kultivací s případným stanovením citlivosti mikrobů na antibiotika.

K méně častým komplikacím tonutí se řadí celková otrava (sepse) s následným nitrocévním srážením krve nastávající během prvních 72 h po tonutí.

Vzácné bývá selhávání ledvin z anoxie, šoku, rozpadu svalů a krvinek.

Prevence

Odhaduje se, že 85% tonutí v populaci by bylo možno zabránit různými preventivními opatřeními (dohled, plavecký výcvik, lepší technologie, dodržování pravidel, obecné vzdělání atd.).