Směry a cíle hyperbarické medicíny po roce 2000

14. celostátní konference Asociace pracovníků v hyperbarické medicíně ČR se konala ve dnech 22.6.-23.6.2000 v budově Poslanecké sněmovny. Co má společného parlament s hyperbarickou medicínou? Vysvětlení je jednoduché, předsedkyní APHM je Milada Emmerová, poslankyně za ČSSD.

Hned na úvod mne potěšil fakt, kolik tu potkávám tváří známých spíš z potápěčských kruhů (abecedně): Dana Šraierová, Evžen Hrnčíř, Karel Petřík, Miloslav Haták, Pavel Macura.

Jednání probíhalo v sále určeném pro jednání výboru. Technicky je to zde vyřešeno pěkně, každý poslanec má na stole konferenční zařízení, lampičku, zásuvku pro připojení notebooku do počítačové sítě sněmovny. Klimatizace trochu ulevuje od venku panujícího vedra. Ovšem pro člověka jsou lavice dost malé a nepohodlné.

Konferenci přišel pozdravit Bohumil Fišer, ministr zdravotnictví. V asi pětiminutovém projevu zmínil svoji zkušenost s potápěním a zabezpečováním potápěčské akce, včetně léčby případu kesonové choroby, jak to nazýval. Moc velký dojem neudělal. Ovšem potápějící se ministr, o tom by se mělo napsat, přestože voličem jeho strany nejsem. Poznamenávám si, že po konferenci musím zkusit domluvit rozhovor. Poznámka: přes slibné náznaky se doposud nepodařilo.

Vlastní program zahajuje M. Emmerová přednáškou o historii, současnosti a perspektivách hyperbarické oxygenoterapie.

Zajímavých bylo několik přednášek týkajících se technické, zejména požární, bezpečnosti barokomor. Přednáška R. Houmana (Belgie) na téma evropských bezpečnostních standardů názorně demonstruje byrokratický přístup Bruselu. J. Zimmermann (Německo) oproti tomu na videozáznamu předvádí, jak vypadá takový požár v komoře doopravdy (při plánovaném pokusu). Na figuríně naměřili po 10 s hoření až teplotu 1000 °C při 30% O₂ v atmosféře. Nakonec zde také bylo presentováno řešení hasícího zařízení, zvolené pro vestavbu do komory Ústavem leteckého zdravotnictví Praha. Nejvíc mne v té souvislosti pobavilo, že potápěči nemají na bezpečnost nárok - ÚLZ totiž ušetřil zlomek nákladů a tak hasící zařízení hasí až v "hloubce" menší než 20 m.

Přednášky s lékařskou tématikou se až na čestné výjimky omezily na kazuistiky. Přijali jsme pacienta XY a takhle vypadal (ošklivý diapozitiv či popis), n× byl v komoře a nakonec byl vyléčen a vypadal takhle (méně ošklivý diapozitiv či popis). Většinou se jednalo o diagnózy nepotápěčské - bércové vředy, gangréna, mozkové poškození, sluchové problémy, nádorová onemocnění, otrava oxidem uhelnatým. Jen velmi málo přednášejících se kromě popisu událostí snažilo presentovat svůj názor na důvod, proč zrovna tento druh léčby a jakým mechanismem vlastně léčba probíhá.

U několika přednášek se zastavím podrobněji.

Fyziologické aspekty léčby kysíkem, nežádoucí toxické účinky kyslíku

V. Doležal

Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) využívá toho, že při inhalaci kyslíku pod tlakem 2-3 bar se v krevní plasmě rozpustí 4-6.8 ml kyslíku na každých 100 ml krve. Transport kyslíku v této formě není závislý na přítomnosti hemoglobinu. Dnes se HBO využívá při léčbě celkové a lokální hypoxie a ischemie, téměř ve všech lékařských oborech.

Kyslík inhalovaný při normálním atmosférickém tlaku vyvolává po 16-24 h nepřetržité inhalace poškození řasinkového epitelu dýchacích cest, později poškození endotelu plicních kapilár a k rozvoji plicních změn. U člověka se intoxikace projeví pocity pálení a řezání na hrudi, zejména při nádechu, který je doprovázen dráždivým kašlem. Dále se objevuje brnění konečků prstů rukou a nohou, nausea (nucení ke zvracení) a závratě.

Při inhalaci hyperbarického kyslíku se vedlejší účinky projeví podrážděním nervového systému projevujícím se křečemi. Bezpečná doba inhalace kyslíku při tlaku 2 bar jsou 3-4 hodiny, při tlaku 3 bar dvě hodiny. Po přerušení inhalace kyslíku křeče vymizí a nezanechávají žádné následky.

V průběhu inhalace normobarického i hyperbarického kyslíku dochází k aktivaci antioxidačních enzymů, jejichž koncentrace se po každé expozici kyslíku zvyšuje. Odolnost ke kyslíku lze docílit např. přerušovanou inhalací hyperbarického kyslíku, nebo před vlastní expozicí HBO dýcháním 40-60% kyslíku.

Transkutánní oximetrie

Měření TcpO₂ je neinvazivní metoda měřící průměrný parciální tlak kyslíku v blíže neurčeném objemu tkáně pod sondou. Při měření je nutno dosáhnout vyrovnání parciálních tlaků mezi tkání a elektrolytem v sondě, což trvá řádově desítky minut. Sonda i tkáň pod ní musí mít termostatem udržovanou teplotu, zpravidla 40 °C.

Dále byly v přednášce presentovány výsledky studie na 69 pacientech, výsledkem kterých je zjištění, že TcpO₂ dosahuje středních hodnot 120±102 mmHg u nezlepšených pacientů a 330±127 mmHg u zlepšených.

Poznámka: Proč o tom vůbec píšu? Nějak se mi nezdála metodika měření, tak jsem vyhledal přednášejícího v kuloárech. Na dotaz mi sdělil, že vlastně měřil špatně zkalibrovaným čidlem a z dalšího rozhovoru vyplynulo, že o principech kalibrace a ověřování linearity čidla moc netuší. Dobře to ilustruje tristní stav našeho zdravotnictví - peníze se vynaloží na přístroje a výkon lékařů, ale ne na to, aby ty přístroje byly obsluhovány správně.

Hyperbarické komory

V. Suchý

Plzeňská Škoda JS začala jako doplněk svého původního výrobního programu (jaderné strojírenství) vyrábět i hyperbarické komory. Představeny byly dva typy - Škoda 1536 (1 osoba ležící a 4 sedící, max. přetlak 6 bar) a jednomístná kyslíková komora Škoda 0825 s max. přetlakem 2 bary.

(Poznámka 2007: Škoda JS již nemá hyperbarické komory ve svém výrobním programu.)

Vystoupení ovšem kromě představení komor jako léčebného nástroje bylo také o představení komor jako nástroje pro zvýšení příjmů nemocnic.

Bylo možno zakoupit knihu Hyperbarie a hyperbarická oxygenoterapie, k jejímuž vydání přispěla Škoda JS. Hned jsme se s Danou Šraierovou domluvili na recenzi.

Závěr

Už chápu věčnou nepřítomnost poslanců na jednání výborů - ty lavice sice určitě byly ukrutně drahé, ale jsou také ukrutně nepohodlné. Po dni sezení už nevím, jak tam naskládat nohy a zadnici mám celou otlačenou. Jinak musím společenskou úroveň pochválit. Zejména slavnostní večeře byla přínosná - nejen pro naše žaludky (opravdu to nebylo špatné), ale zejména pro možnost neformálního setkání s řadou zajímavých lidí.

Co se odborné úrovně týká, těžko mohu hodnotit něco jiného, než to, čemu snad trochu rozumím - a to je dekompresní problematika. V oborech spojených s potápěním většina přítomných specialistů na hyperbarickou medicínu demonstrovala svůj nezájem. Obávám se, že v republice je sice relativní dostatek komor, ale kdyby se snad měla stát nějaká dekompresní nehoda, je jen málo lékařů, schopných ji kvalifikovaně léčit.

Co se získaných vědomostí týče, jsou to spíše střípky do mozaiky. Opravdu mne nezajímá léčba bércových vředů ani gangrény a doufám, že nikdy zajímat nebude (tj. že mne ani mé blízké nic podobného nepotká). Ovšem sama léčba je již značně zajímavá i z hlediska potápěčské fyziologie. To, co jsem si odnesl především, je poznatek, že s toxicitou kyslíku je to nějak jinak. Jak, to nevím. Ale jestliže se považuje za běžné a bezpečné, když pacient absolvuje 2 hodiny denně při tlaku čistého kyslíku 3 bary po dobu mnoha týdnů, tak asi nebudou potápěčské výpočty (omezující například podle NOAA dýchání 1.6 bar kyslíku na 45 minut) správné. Na druhou stranu jsem si vědom, že jsou jiná kritéria úspěšnosti - u pacienta HBO je CNS "hit" pouze malou komplikací a nesmí mu zůstat následky trvalé, u potápěče CNS "hit" znamená utonutí a nejsou přípustné následky žádné.

Na úplný závěr to jdeme dořešit s Karlem Petříkem někam nad skleničku dobrého moku. Když končíme něco po půlnoci ve Whisky baru v Dlouhé, nemám pocit, že jsem investoval den dovolené a těch pár korun marně.